ANTRAG auf und VERWENDUNGSNACHWEIS für

die Gewährung eines Zuschusses zur

Jugendfreizeit	internationalen Jugendbegegnung Naherholungsmaßnahme

für Teilnehmende aus dem Zuständigkeitsbereich des Kreisjugendamtes (Kommunen Bergneustadt, Engelskirchen, Hückeswagen, Lindlar, Marienheide, Morsbach, Nümbrecht, Reichshof und Waldbröl) sowie Teilnehmende aus dem Ausland (bei internationalen Jugendbegegnungen im Inland)

Freilassen für Eintragungen des Kreisjugendamtes Angaben zum/zur Antragsstellenden (siehe Hinweise, S. 3)

Träger der Maßnahme (Jugendorganisation)
Ansprechperson für Schriftverkehr
Anschrift Ansprechperson
Telefon Ansprechperson Zwischen 8-16 Uhr
E-Mail Ansprechperson

Bankverbindung der Organisation

Kontoinhaber(in) (siehe Hinweise, S. 3)
Bank
IBAN

Angaben zur Fahrt

Reiseziel
Dauer der Maßnahme (siehe Hinw., S. 3)	vom bis = Tage
Selbstverpflegung	ja	nein

Tatsächliche Anzahl der Teilnehmenden

Gesamtteilnehmendenzahl ohne Leitungs-, Betreuungs-/Küchenkräfte
Anzahl aller Teilnehmenden im Alter von 6-18 Jahren ohne Leitungs-, Betreuungs-/Küchenkräfte
Anzahl der 6-21-jährigen Teilnehmenden aus dem Zuständigkeitsbereich des Kreisjugendamtes (siehe oben) ohne Leitungs-, Betreuungs-/Küchenkräfte
Anzahl der Teilnehmenden aus dem Ausland im Alter 6-21 Jahre ohne Leitungs-, Betreuungs-/Küchenkräfte
Geschlechtsgemischte Gruppe	ja	nein

Leitungs-, Betreuungs-/Küchenkräfte

Männlicher Leiter für die männliche Jugend	vorhanden	nicht vorhanden
Der männliche Leiter besitzt eine gültige Jugendleitercard	ja	nein
Er ist Erzieher, Sozialarbeiter, -pädagoge, Diakon, Lehrer, Pfarrer oder Personen mit sonstiger pädagogischer Ausbildung	ja	nein
Weibliche Leiterin für die weibliche Jugend	vorhanden	nicht vorhanden
Die weibliche Leiterin besitzt eine gültige Jugendleitercard	ja	nein
Sie ist Erzieherin, Sozialarbeiterin, -pädagogin, Diakonin, Lehrerin, Pfarrerin oder Person mit sonstiger pädagogischer Ausbildung	ja	nein
Anzahl Leitungs- und Betreuungskräfte, für die Gesamtgruppe
Betreuungskräfte, die Inhaber einer gültigen Jugendleitercard (Juleica) sind (die Leiter nicht mitzählen)

Mögliche ergänzende Anmerkungen

(Falls nicht ausreichend Platz, bitte gesondertes Blatt anfügen)

Ich versichere, dass zwischen Träger und zuständigem Jugendamt eine Vereinbarung zur Vorlage des erweiterten Führungszeugnisses für ehren- und nebenamtlich tätige Mitarbeitende in der Kinder- und Jugendarbeit abgeschlossen wurde.

Die „Verpflichtenden Standards für die Förderung von Jugendfahrten und Naherholungsmaßnahmen“ wurden zur Kenntnis genommen. Ein unterzeichnetes Exemplar ist diesem Antrag beigefügt.

Ebenso erkläre ich, dass alle Betreuungskräfte eine ausreichende Eignung für diese Aufgabe besitzen und dass für Betreuungskräfte und Teilnehmende ein ausreichender Versicherungsschutz besteht.

Ich erkläre ausdrücklich die Richtigkeit der vorab gemachten Angaben.

Ich stelle sicher, dass alle unter „Wichtige Hinweise/Verwendungsnachweis“ näher bezeichneten Belege zum Zwecke einer möglichen örtlichen Verwendungsnachweisprüfung durch das Jugendamt des Oberbergischen Kreises vollständig sind und für den Zeitraum von 3 Jahren aufgehoben werden müssen (siehe Hinweise S. 3).

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Ort / Datum	Unterschrift

Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag samt Anlagen an

Oberbergischer Kreis

Jugendamt / 51-Q

Am Wiedenhof 5

51643 Gummersbach

Wichtige Hinweise:

Ansprechpersonen: Viele Ansprechpersonen sind ehrenamtlich tätig und während ihrer Berufstätigkeit für uns nicht zu erreichen. Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer/-n an, unter der/denen Sie zwischen 8 und 16 Uhr zu erreichen sind, sowie Ihre E-Mailadresse, damit regelungsbedürftige Sachverhalte auch zeitnah geregelt werden können.

Bankverbindung / Kontoinhaber(in):

Es können keine Zuschüsse mehr auf private Konten gezahlt werden. Unabhängig vom möglichen Wechsel eines Schatzmeisters muss es ein festes Trägerkonto geben. Unsere Kämmerei legt eine sogenannte bleibende Geschäftspartner-nummer an, die auch in den Folgejahren verwendet wird. Richten Sie also bitte selbst, falls noch nicht vorhanden, für ihren Verein/Träger ein BLEIBENDES TRÄGERKONTO ein.

Dauer der Maßnahme: Tag der Anreise und Tag der Abreise gelten jeweils als 1 Tag (z. B. 03.10.2012 bis 13.10.2012 = 11 Tage).

Familienfreizeiten werden nicht gefördert. Es ist nicht statthaft im Falle einer Familienfreizeit die jugendlichen Teilnehmenden herausnehmen, um auf diesem Weg einen Förderanspruch als Jugendfreizeit zu erwirken.

Verwendungsnachweis: Als Verwendungsnachweis nehmen Sie bitte folgende Belege zu Ihren Unterlagen: 1. Durchschrift des Antrags/Verwendungsnachweises, 2. von den Teilnehmenden eigenhändig unterschriebene Teilnehmendenliste (Leitungs- und Betreuungskräfte müssen gekennzeichnet sein mit L oder B), aus der Teilnehmendenliste müssen auch das Alter, in dem Jahr, in dem die Maßnahme durchgeführt/begonnen wird, und der Wohnort der Teilnehmenden erkennbar sein, sowie 3. Kopien der gültigen Jugendleitercards der Betreuungskräfte, für die Sie 15 € beantragen/erhalten.

Bitte heften Sie die einzelnen Blätter des Antrages einschließlich der Teilnehmendenliste und der Standards vor dem Versenden zusammen.